Szukaj
Przejdź do treści
E-recepta
Recepturowa e-wizyta
Tabletka “dzień po”
Antykoncepcja online
Escapelle
EllaOne
Lekarz online
E-zwolnienie
Baza leków
Blog
Pytania
Kontakt
Pracujemy 7 dni w tygodniu. E-wizyta nawet w 15 minut.
Strona główna
Recepturowa e-wizyta
Recepturowa e-wizyta | E-konsultacja Lekarska
69.00
zł
59.99
zł
Jesteśmy dostępni 7 dni w tygodniu | Bez Rejestracji
Kolejne e-konsultacje lekarskie
-20%
FORMULARZ MEDYCZNY. USŁUGA TO E-KONSULTACJA LEKARSKA.
1. Wnioskowane Leki (max. 4 różne leki)
Dawka leku
Ilość opakowań
1. Wnioskowane Leki (max. 4 różne leki)
Proszę o dobranie
Dodaj kolejny lek
2. Czy jesteś w ciąży (lub podejrzewasz)?
*
Tak
Nie
Nie dotyczy
3. Czy w przeszłości przechodziłaś/łeś operacje?
Tak
Nie
Jakie operacje i kiedy?
4. Czy chorujesz na choroby przewlekłe / alergie?
*
Tak
Nie
Proszę wymienić choroby, alergie lub inne schorzenia
5. Czy stosujesz jakiekolwiek leki?
Tak
Nie
Wymień jakie leki stosujesz i kto je zalecił?
6. Czy jest to kontynuacja leczenia?
Tak
Nie
6.1. Czy jesteś pod opieką POZ lub poradni specjalistycznej?
Tak
Nie
Wskaż pod czyją opieką jesteś oraz od kiedy?
6.1 Od kiedy stosowane są leki oraz kto je zalecił?
7 Podaj wzrost, aktualną temperaturę, wagę.
5. Czy wykonywałeś test na COVID? *
Tak
Nie
Czy wynik jest pozytywny? *
Tak
Nie
Czy masz podejrzenie że możesz chorować na COVID lub widziałeś się z chorym? *
Tak
Nie
8. Opisz szczegółowo swoje dolegliwości
*
9. Jeśli posiadasz dokumentację, możesz dołączyć
Choose File
Remove all
Dane Pacjenta
Imię
*
Nazwisko
*
Adres e-mail
*
Telefon
*
Adres
*
Miasto
*
Kod pocztowy
*
Twój numer PESEL
*
Potwierdzam że zgadzam się i akceptuje regulamin oraz Politykę Prywatności portalu oraz ich postanowienia. Potwierdzam że podane przeze mnie dane i informacje są prawdziwe. Korzystam z usługi we własnym imieniu i z własnej woli.
ilość Recepturowa e-wizyta
Dodaj do koszyka
